До заключения Договора Исполнитель уведомил в письменной форме Заказчика (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.       ____________________(ФИО и подпись Пациента) ___________________________________( ФИО и подпись Заказчика)

 

Договор на оказание платных стоматологических услуг

№ _____   от   «____» ________________20___г.

 

г. Сыктывкар

 

Общество с ограниченной ответственностью «Дент-Мастер», в лице директора Пархачевой Марины Николаевны, действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны, и

 

___________________________________________________________________________________________________________, именуемый (-ая) в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, заключили настоящий договор в пользу гражданина (-ки)

 

___________________________________________________________________________________________________________, именуемого (-ой) в дальнейшем Потребитель (Пациент), совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

1.      Сведения об Исполнителе

1.1. Наименование и фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Дент-Мастер», ООО «Дент-Мастер».

1.2. Адрес места нахождения: 167000, Республика Коми, г.Сыктывкар, Покровский бульвар, д.14.

1.3. Адрес места оказания медицинских услуг: 167000, Республика Коми, г.Сыктывкар, Покровский бульвар, д.14, тел. 8(8212) 36-82-85.

1.4. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию: Свидетельство о государственной регистрации № 1081101003642 от 06.04.2010, выданное ИФНС по г. Сыктывкару.

1.5. Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа:

1.5.1. № ЛО-11-01-001645 от 22.07.2016 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Ленина дом 73, каб. 309 "а", 44-59-01). Перечень услуг:

- доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии;

- первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, организации здравоохранения и общественному здоровью.

              Лицензии Исполнителя находятся в доступной форме на информационных стендах (стойках) Исполнителя, а также на сайте Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: http://dentmaster-rk.ru/

 

2. Предмет договора

2.1. Исполнитель обязуется оказывать платные медицинские стоматологические услуги (далее – Услуги) Заказчику (Пациенту), перечисленные в согласованном с ним Плане лечения и Медицинской карте, руководствуясь при этом установленными стандартами оказания медицинской помощи, а Заказчик (Пациент), обязуется оплатить стоимость оказанных Услуг на условиях, предусмотренных настоящим договором и выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление Услуг (выполнять рекомендации врача-специалиста).

2.2. При заключении настоящего Договора Заказчик (Пациент) подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о возможности получения соответствующих видов услуг и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Правительством Республики Коми. Также Заказчик (Пациент) подтверждает, что ознакомлен в доступной форме и согласен с информацией о платных стоматологических услугах, содержащей следующие сведения:

- Порядок предоставления гарантии на стоматологические услуги Исполнителем;

- Порядок оказания платных медицинских услуг Исполнителем;

- Информацию о враче-стоматологе, оказывающем стоматологическую услугу, его профессиональном образовании и квалификации;

- Информацию о методах оказания медицинских услуг, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинских услуг;

- Прейскурант на услуги Исполнителя;

- Иные сведения, по требованию Заказчика (Пациента), связанные с оказываемой услугой и подлежащие разглашению в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.3. Заключая настоящий Договор, Заказчик (Пациент) сознательно отказывается от альтернативной возможности получения стоматологической помощи за счет государственных средств Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также от реализации права на бесплатное зубное протезирование согласно действующему законодательству. Подписывая настоящий Договор, Заказчик (Пациент) удостоверяет, что ознакомлен и согласен с условиями настоящего Договора, всеми приложениями к нему и дает свое информированное добровольное согласие персоналу Исполнителя на оказание стоматологических услуг, а также подтверждает, что уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

2.4. Наименование, состав и объем Услуг определяются Планом лечения и фиксируются в Медицинской карте Пациента, которая является неотъемлемой частью настоящего Договора.

 

3.      Стоимость услуг и порядок оплаты

 

3.1. Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется на основании Плана лечения согласно прейскуранту, действующего на момент оказания Услуги.

3.2. Стоимость Услуг, указанная в Плане лечения, является предварительной и может изменяться по соглашению сторон или корректироваться в соответствии с пунктом 3.3. настоящего Договора. Окончательная стоимость оказанных Услуг указывается в счете и акте выполненных работ.

3.3 В случае, если в процессе лечения возникнет необходимость в изменении Плана лечения и корректировке предварительной стоимости Услуг, связанной с непредвиденным повышением расходов Исполнителя и (или) возникновением непредвиденных ситуаций (общие и местные реакции организма на введение стоматологических материалов, новые обстоятельства, выявленные в процессе рентгенографии и других видах диагностики и т.д.), Исполнитель обязан незамедлительно сообщить об этом Заказчику (Пациенту). При этом Заказчик (Пациент) вправе отказаться от дальнейшего лечения и расторгнуть договор, возместив Исполнителю фактически понесенные расходы. Если Заказчик (Пациент) письменно не возражает относительно увеличения стоимости Услуг, указанное увеличение считается согласованным и лечение продолжается на новых условиях.

3.4. Оплата медицинских услуг производится Заказчиком (Пациентом) на основании счета Исполнителя и Акта выполненных работ по ценам, действующим на момент оказания Услуг, путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или в безналичном порядке, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя в день оказания медицинских услуг или в срок,  согласованный Сторонами  в Плане  лечения и (или) дополнительном  соглашении.

3.5. В случае недостаточности у Заказчика (Пациента) денежных средств для оплаты оказанных услуг, задолженность Заказчика (Пациента) перед Исполнителем оформляется долговой распиской либо по дополнительному соглашению Заказчику (Пациенту) может быть предоставлена рассрочка платежа.

3.6. Пациенту, направленному к Исполнителю страховой компанией Пациента, медицинские стоматологические услуги, предусмотренные программой ДМС Пациента, предоставляются бесплатно. Оплата таких услуг производится страховой организацией в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по программе ДМС. Стоматологические услуги, не входящие в программу ДМС Пациента, оплачиваются Пациентом (Заказчиком) за счет собственных средств в порядке и размере, предусмотренном настоящим договором.

 

4.      Права и обязанности сторон

 

4.1. Заказчик (Пациент) обязан:

а) ознакомиться с Прейскурантом на стоматологические услуги, Порядком оказания медицинских услуг и условиями о предоставлении гарантии Исполнителем, размещенными в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу, указанного в пункте 1.5.2. настоящего Договора, а также в помещении Исполнителя.

б) подтверждать своей подписью: в Информированном добровольном согласии свое согласие на медицинское вмешательство; ознакомление с уведомлением о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

в) своевременно сообщать лечащему врачу всю необходимую ему информацию для планирования и осуществления им лечения, в том числе информацию о состоянии своего здоровья на момент обращения, имевших место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы, анестетики, пыль, болезни крови, реакции десны и кожи, кровотечениях и других состояниях, о вредных для здоровья привычках.

г) являться на лечение в согласованное время записи на прием. При невозможности визита Пациент обязан уведомить Исполнителя лично или по телефону о переносе срока приема на другую дату не позднее, чем за 12 часов до назначенного времени;

д) своевременно и в полном объеме оплачивать оказанные Услуги, а в случаях, предусмотренных 3.5. настоящего договора;

е) точно выполнять устные и письменные рекомендации лечащего врача для эффективного и безопасного осуществления процесса лечения и для обеспечения пользования его результатами в течение максимального срока. Данные рекомендации указываются в Медицинской карте Пациента и уведомлении;

ж) соблюдать гигиену полости рта и проходить контрольный осмотр не реже одного раза в шесть месяцев;

з) соблюдать условия предоставления гарантии (гарантийные условия);

и) немедленно извещать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья в процессе лечения или после его окончания, принимаемых лекарственных препаратах;

к) в случае возникновения осложнений, недостатков, иных отклонений в процессе лечения или при выявлении дефектов пломб или зубных протезов в течение гарантийного срока, немедленно, не позднее 3-х дней с момента выявления, обращаться к Исполнителю, не прибегая к помощи других лечебных учреждений.

4.2. Заказчик (Пациент) имеет право:

а) получать информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Исполнителя;

б) получать исчерпывающую информацию о предоставляемых Услугах;

в) выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия;

г) выбирать время приема у врача из имеющегося свободного в расписании;

д) на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов Исполнителя;

е) знакомиться с документами, подтверждающими квалификацию лечащего врача и правоспособность Исполнителя;

ж) отказаться от оказания медицинских Услуг и получить обратно предварительно оплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги (консультативно-диагностические услуги), фактически оказанными услугами и иными расходами:

з) получить выписку из Медицинской карты об объеме оказанной медицинской помощи, в том числе использованных материалах, состоянии стоматологического здоровья и проведенном лечении. Срок подготовки и выдачи выписки – 7 рабочих дней;

и) на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

к) на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством;

л) на сохранение в тайне информации о своём здоровье.

4.3. Исполнитель обязуется:

а) оказать Услуги качественно, с выполнением всех составляющих Услугу действий по методикам и со свойствами, соответствующим обязательным для подобных услуг требованиям, а так же установленным Исполнителем стандартам, в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании Услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования;

б) в согласованное с Пациентом время произвести обследование полости рта Пациента и в случае необходимости предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля, в том числе в другом лечебном учреждении с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования;

в) по результатам обследования предоставить Пациенту информацию о состоянии его полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов и составить для пациента рекомендуемый план лечения, согласовав с пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, определив порядок и сроки их исполнения, предварительную стоимость лечения;

г) обеспечить оказание Услуг в рамках согласованного Пациентом Плана лечения, и в соответствии с медицинскими показаниями.

4.4. Исполнитель имеет право:

а) самостоятельно определять график консультаций и процедур и график работы специалистов. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не является ненадлежащим выполнением условий настоящего договора. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, Исполнитель вправе предложить Пациенту другого врача или назначить новый срок для оказания Услуг;

б) направить Пациента к другим специалистам, в том числе в другую медицинскую организацию с целью уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения;

в) в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объём исследований и медицинских вмешательств, необходимых для оказания своевременной медицинской помощи;

г) отказать в предоставлении Услуг Пациенту, если эти Услуги могут вызвать нежелательные последствия состояния здоровья Пациента.

 

5. Качество услуг. Гарантии

5.1. Требования, связанные с недостатками оказанной Услуги, могут быть предъявлены Пациентом при принятии результата оказанной Услуги (работы) или в ходе оказания Услуги (работы) либо, если невозможно обнаружить недостатки при принятии оказанной Услуги, в течение установленного Исполнителем гарантийного срока и срока службы. Гарантийные сроки указываются в акте выполненных работ и устанавливаются Исполнителем с учетом индивидуальных особенностей лечения Пациента.

5.2. Исполнитель принимает на себя обязательство устранять недостатки оказанных Услуг, в течение сроков, предусмотренных п. 5.1 настоящего договора, при условии соблюдения Пациентом правил и условий эффективного и безопасного использования результата оказанной Услуги, а именно:

а) соблюдения Пациентом всех рекомендаций врача;

б) соблюдения Пациентом правил пользования результатом оказанной Услуги;

в) своевременной явке Пациента на прием для продолжения лечения;

г) посещения Пациентом плановых контрольных осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев;

д) незамедлительного, не позднее 3-х дней с момента выявления недостатков, обращения Пациента к Исполнителю за устранением выявленных недостатков.

5.3. В случае несоблюдения Пациентом хотя бы одного из перечисленных в п. 5.2. настоящего договора правил и условий эффективного и безопасного использования результата оказанной Услуги, гарантийные обязательства Исполнителя прекращаются, т.е. Пациент утрачивает право предъявлять требования, связанные с недостатками оказанной Услуги, в период действия гарантийного срока и срока службы по причине нарушения им правил и условий эффективного и безопасного использования результата оказанной Услуги.

5.4. Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма Пациента, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества Услуг, при условии, что Услуги оказаны с соблюдением всех необходимых действий и условий, предъявляемых к Услугам данного вида.

 

6. Срок оказания услуг

6.1. Услуги по настоящему договору оказываются непосредственно после заключения договора или в согласованное сторонами время. Срок оказания Услуг определяется лечащим врачом с момента записи Пациента на прием и зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика работы врача.

 6.2. Срок выполнения работ (оказания услуг) по настоящему договору определяется согласованным с Пациентом Планом лечения и медицинскими показаниями по лечению стоматологических заболеваний, отражается и заверяется подписью Исполнителя в медицинской карте.

 6.3. В случае неявки Пациента на запланированный визит, срок выполнения работ по ранее намеченному плану автоматически продлевается  до следующего приёма или назначается новое время посещения лечащего врача.

 

7. Споры и ответственность сторон

7.1. В случае возникновения споров по настоящему договору, стороны принимают все меры по разрешению их путем переговоров. Соблюдение претензионного порядка разрешения споров является обязательным. Все споры, разногласия или претензии, возникающие по настоящему договору или в связи с ним, в том числе, касающиеся его исполнения, нарушения, прекращения  или недействительности, не урегулированные путем переговоров с Исполнителем, подлежат разрешению в судебном порядке.                                  

7.2. Претензии Пациента оформляются в письменной форме и рассматриваются Исполнителем в срок соответствующий Закону Российской Федерации «О защите прав потребителей».

7.3. Исполнитель не принимает претензий Пациента, в основе которых лежат частные мнения специалистов других медицинских учреждений и обществ.

7.4. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в порядке и размере, предусмотренными действующим законодательством РФ.

7.5. Пациент несет ответственность за уклонение от оплаты Услуг (просрочку оплаты) в виде пени в размере 0,1% в день от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.

7.6. Исполнитель, не несет ответственности (освобождается от ответственности) за наступление осложнений, возникновение подобных результатов, недостатки оказанных Услуг, а также вред, причиненный здоровью Пациента, возникших в период оказания Услуг или после оказания Услуг в течение гарантийного срока и срока службы, наступившие в результате:

а) нарушения Пациентом правил и условий эффективного и безопасного использования результата оказанной Услуги;

б) неявки или несвоевременной явки Пациента на запланированный прием для продолжения лечения или контрольного осмотра;

в) несоблюдения Пациентом рекомендаций врача, в том числе дома;

г) несоблюдения Пациентом рекомендованного Плана лечения, этапов лечения и сроков лечения;

д) несообщения или недостоверного сообщения Пациентом сведений о состоянии своего здоровья;

е) при возникновении осложнений во время лечения в отношении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении;

ж) при отказе Пациента от медицинского вмешательства, диагностического обследования и (или) профилактических мероприятий, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений;

з) при возникновении аллергических реакций (на лекарственные препараты или материалы), о возможности возникновения которых Исполнитель не был предупрежден;

и) при устранении недостатков оказанной услуги в другой медицинской организации без согласования с Исполнителем.

Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения, в том числе в случаях рецидива периодонтита, повышения или снижения чувствительности слизистой оболочки рта, зубов, кожи лица, замедленного заживления тканей, болевых ощущений; осложнений, связанных с переделкой и (или) исправлением результатов работ, произведённых в другом медицинском учреждении или самим Пациентом; осложнений, возникших вследствие несоблюдения условий и правил ретенционного периода при оказании услуг в области ортодонтии.

 

 

8. Срок действия договора. Заключительные положения.

8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и  считается продлённым на каждый последующий год.

8.2. Настоящий договор подлежит расторжению в одностороннем порядке по инициативе Исполнителя в случае нарушения Заказчиком (Пациентом) условий настоящего договора. Настоящий Договор может быть измен по соглашению Сторон.

8.3.  В случае отказа Заказчика (Пациента) после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Заказчика (Пациента) о расторжении договора, при этом Заказчик (Пациент) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

8.4. Стороны признают равную юридическую силу собственноручной подписи и факсимиле подписи (воспроизведенное механическим способом с использованием клише).

8.5. Подписывая настоящий договор, Заказчик (Пациент) дает свое согласие на осуществление Исполнителем видеосъемки во время оказания Услуг в целях контроля качества оказания Услуг и повышения уровня удовлетворенности Пациента качеством и сервисом оказываемых Исполнителем Услуг. При этом Исполнитель гарантирует конфиденциальность фото- и видеоматериала с Пациентом и защиту его в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

8.6. В случае, если Заказчик и Пациент являются одним физическим лицом (совпадают), Договор составляется в 2 (двух) экземплярах. При этом все условия Договора, относящиеся как к Заказчику, так и к Потребителю (пациенту) – относятся к одному лицу – к Заказчику. В случае, если Заказчик и Потребитель (Пациент) являются разными лицами (не совпадают), Договор составляется в 3 (трех) экземплярах.

8.7. Договор составлен в двух/трех (ненужное зачеркнуть) экземплярах, по одному – для каждой из Сторон.

8.8. Подписывая настоящий договор, Заказчик (Пациент) дает согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение и обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных Исполнителем в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на информирование Пациента об услугах Исполнителя посредством телефонной, электронной и почтовой связи.

8.9. Во всем, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются Положением о порядке оказания платных медицинских услуг в ООО «Дент-Мастер» и Положением о «Порядке предоставления гарантии на стоматологические услуги в ООО «Дент-Мастер».

 

9. Реквизиты сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

Общество с ограниченной ответственностью «Дент-Мастер»

ИНН/КПП 1101136850/110101001 ОГРН 1081101003642                                                                                  

Юр.адрес:167000, Республика Коми, г.Сыктывкар, Покровский бульвар, д.14

Факт.адрес:167000, Республика Коми, г.Сыктывкар, Покровский бульвар, д.14

Расч.счет 40702810828000006440 в Отделении Сбербанка России № 8617 г. Сыктывкар

Кор.счет 30101810800000000640 БИК 048702640

 

Директор ______________________М.Н. Пархачева

 

 

ПОТРЕБИТЕЛЬ (ПАЦИЕНТ) (ф.и.о.):_______________________________________________________________________

 

Адрес по прописке:__________________________________________________________________________________________

 

Адрес фактического проживания:______________________________________________________________________________

 

Телефон:___________________________________________________________________________________________________

 

Паспорт: серия____________ номер__________________ Дата выдачи: ______________________________________________

 

кем выдан__________________________________________________________________________________________________

 

Подпись  ________________________

 

 

 

ЗАКАЗЧИК (ф.и.о.): ________________________________________________________________________________________

 

Адрес по прописке:__________________________________________________________________________________________

 

Адрес фактического проживания:______________________________________________________________________________

 

Телефон:___________________________________________________________________________________________________

 

Паспорт: серия______________ номер____________________ выдан________________________________________________

 

кем выдан__________________________________________________________________________________________________

 

Подпись ________________________